ラジャスタン州コタの政府系病院において、帝王切開術中に偽造のオキシトシン注射剤を投与された女性5人が死亡した [1]

この悲劇は、医薬品の品質管理における重大な不備と、公衆衛生の現場における偽造薬がもたらす致命的な結果を浮き彫りにした。注射剤に有効成分が含まれていなかったため、医療スタッフは産後出血を止めることができず、死亡に至った。

死亡例は2026年5月の13日間にわたって発生した [3, 4]。検査機関の分析によると、当該ロットのオキシトシンには有効成分が全く含まれておらず、成分は水のみであった [2, 3]。この効能の欠如により、術後の過剰出血を防ぐために必要な子宮収縮を誘導することができなかった [2, 3]。

問題となったロットは、アムリッサルに拠点を置くJackson Laboratories Pvt Ltdによって製造されていた [1]。死亡事故を受け、ラジャスタン州当局はサンプル検査で効能不足が判明した当該ロットの使用を禁止した [1]

医療報告書によると、女性たちは分娩から数時間後に死亡する前、腎不全、血小板減少、血圧低下などの深刻な合併症を呈していたという [2]

当局は現在、偽造品がどのようにして政府系病院に流入したかを突き止めるため、サプライチェーンの調査を進めている。この事件を受けて、同地域における母体健康維持のための重要薬剤の調達および検査プロトコルの広範な見直しが始まっている [1, 5]。

オキシトシンのロットには有効成分が全く含まれておらず、成分は水のみであった。

この事件は、政府の医療サプライチェーンが偽造医薬品に対して脆弱であることを強調している。オキシトシンは産後出血に対する極めて重要な救命処置である。この薬剤が水のような不活性物質に置き換わった場合、医師は妊産婦の死亡を防ぐための主要な手段を失い、管理可能な手術リスクが致命的な事態へと変わってしまう。